Источник:
Проблемы туберкулеза и болезней легких,
номер 9 за 2007 год.

О КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2007
УДК 616.24-002.5-06:616.24-005.1]-08:681.784.84

ПРИМЕНЕНИЕ КЛАПАННОЙ БРОНХОБЛОКАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
РАСПРОСТРАНЕННЫМ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ,
ОСЛОЖНЕННЫМ ЛЕГОЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

А. В. ЛЕВИН, Е. А. ЦЕЙМАХ, П. Е. ЗИМОНИН, А. М. САМУЙЛЕНКОВ, О. Н. АНАНКО,
В. И. ЧУКАНОВ, Д. В. КРАСНОВ
КГУЗ Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер, кафедра оперативной хирургии и
топографической анатомии НИИ пульмонологии ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский
университет, Барнаул, ФГУ Новосибирский НИИ туберкулеза

Частота кровотечений при туберкулезе легких колеблется от 32 до 66,3% [12], причем непосред¬ственной причиной смерти у 19,5% пациентов, умерших от туберкулеза, может являться именно легочное кровотечение [2]. Летальность при легочных кровотечениях достигает 39,6—80% [4]. При этом 18,3% летальных исходов происходит в день госпитализации, а 43,7% — в течение первых 3 сут после госпитализации [6]. При массивных легочных кровотечениях 76% больных погибают в течение первого часа [15].
Значительные возможности в комплексной терапии легочных кровотечений открывают лечебные бронхоскопии с проведением временной окклюзии бронха. Однако взгляды на включение в комплекс консервативных мер по борьбе с легочным кровотечением эндоскопической временной окклюзии бронха далеко не однозначны [9, 13]. Такая окклюзия позволяет предотвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиальной системы, в ряде случаев окончательно остановить кровотечение, а при необходимости последующей операции увеличить время для подготовки и улучшить условия ее выполнения.
Многие клиницисты отмечают ряд осложнений при применении поролоновых и коллагеновых блокаторов: пролежни слизистой оболочки бронхов в месте их нахождения, смещение их в другие отделы бронхиального дерева, обострение гнойного эндобронхита и др. [1, 3, 10]. В то же время эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий остается недоступной для большинства клиник методикой лечения в силу высокой стоимости оборудования [7].
По мнению некоторых авторов, показания к хирургическому лечению больного с легочным кровотечением возникают только при сочетании не¬эффективности консервативной терапии с необратимыми изменениями легкого, на котором пред¬стоит вмешательство [14, 15]. Менее распространено к настоящему времени мнение о безуспешности консервативной терапии больных с легочным кровотечением II—III степени и необходимости выполнения ургентной операции сразу после установления источника кровотечения [11]. Однако, несмотря на значительный прогресс в торакальной хирургии, анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, послеоперационная летальность после экстренных оперативных вмешательств по поводу легочного кровотечения достигает 33,3% [5].
Из всего изложенного понятна настоятельная необходимость разработки новых, эффективных малоинвазивных и доступных методов лечения этого тяжелого контингента больных.

Нами разработан метод остановки легочного кровотечения путем применения оригинального эндобронхиального клапана (патенты на изобрете¬ния № 2244517 от 20.01.2005 и № 58898 от 10.12.2006 и регистрационное удостоверение ФС № 01032006/5025—06 от 21.12.2006). Принципиально новым в предлагаемом нами методе лечения различных форм туберкулеза, осложненных легочным кровотечением, являются создание лечебной гиповентиляции и ателектаза в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха, а также — профилактика возникновения гемоаспирационной пневмонии.
Клапан сделан из резиновой смеси медицинского назначения, индифферентной для организма человека, и представляет собой полый цилиндр, заканчивающийся спадающимся лепестковым клапаном [8]. Размеры клапана подбирают в зависимости от диаметра бронха, куда он устанавливается (главный, долевой, сегментарный, субсегментарный), и должен превышать диаметр просвета бронха в 1,2—1,5 раза. Клапан позволяет отходить из очага поражения воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле. При этом об¬ратного поступления воздуха в пораженные участ¬ки легкого не происходит, тем самым постепенно достигается состояние лечебной гиповентиляции и ателектаза легкого. Спадение полости деструкции, уменьшение эластического растяжения легкого и возникновение функционального покоя поражен¬ной части легкого, в которой находится источник легочного кровотечения, обеспечивают надежный гемостаз и профилактику рецидива легочного кровотечения, асфиксии кровью и гемоаспирационной пневмонии. Содержимое полости деструкции содержит протеолитические ферменты бактерий и ткани легкого, мешающие надежной фиксации свертков крови на поврежденных кровеносных сосудах, поэтому его эвакуация также очень важна для надежной остановки легочного кровотечения.
Методика клапанной бронхоблокации
Установку эндобронхиального клапана выпол¬няют во время бронхоскопии под наркозом или местной анестезией. После осмотра, установления источника кровотечения и санации бронхиального дерева оценивают диаметр устья бронха, куда будут устанавливать клапан. Клапан устанавливают в наиболее удобное положение, соответствующее максимальному обзору. Если используют местную анестезию, то клапан, надетый на дистальный конец бронхофиброскопа, проводят через ротоблокатор, полость рта, полость глотки. Во время глубокого вдоха клапан проводят через голосовую щель


Рис. 1. Установка эндобронхиального клапана.

в трахею и в блокируемый бронх (рис. 1). Затем, удерживая клапан в бронхе биопсийными щипца¬ми, фиброскоп выводят из клапана. Щипцы открывают и удаляют из клапана под контролем зрения. Эндоскопист просит больного покашлять, оценивая при этом надежность крепления клапана в бронхе и его функцию (рис. 2). Во время кашля видно, как лепесток клапана открывается и выпускает воздух. На этом процедура установки клапана заканчивается и фиброскоп удаляют. Если используется комбинированная бронхоскопия, то клапан через тубус ригидного бронхоскопа сразу проводится к месту установки.
Для контроля эффективности клапанной бронхоблокации больному выполняют рентгенографию грудной клетки в прямой и боковой проекциях на следующие сутки, в дальнейшем — по показаниям.
Клапанная бронхоблокация под местной анестезией выполнена нами у 6 пациентов с легочным кровотечением до 50 мл в сутки.
Результаты и обсуждение

Рис. 2. Эндофотограмма.

Эндобронхиальный клапан установлен в левый верхнедолевой бронх.
Мы проанализировали результаты лечения 102 больных с легочными кровотечениями. У 59
(57,8%) больных причиной кровотечения был фиб-розно-кавернозный туберкулез легких, у 31 (30,5%) — инфильтративный туберкулез с распадом, у 10 (9,8%) — туберкулемы с распадом, у 2 (1,9%) — ка-зеозная пневмония.
Односторонний туберкулез легких был у 54 (62,9%) больных, двусторонний — у 48 (47,1 %). Фа¬за обсеменения была у 82 (80,4%) пациентов. Дру¬гие осложнения туберкулеза легких отмечались у 35 (34,3%) пациентов (пневмоторакс у 2 (2%), эмпиема плевральной полости у 2 (2%), легочное сердце у 31 (30,3%). Бактериовыделение наблюдали у 76 (74,5%) пациентов. Лекарственно-устойчивый туберкулез легких выявлен у 28 (27,5%) больных, из них у 25 (24,6%) с множественной лекарственной устойчивостью. Бронхогенную диссеминацию отмечали у 82 (80,4%) больных. Кровотечения I степени были у 39 (38,2%) больных, II степени — у 41 (40,2%) и III степени — у 22 (21,6%) больных (по классификации В. И. Стручкова и соавт. [11]).
У 49 (48%) из 102 анализируемых больных в комплексном лечении туберкулеза легких, осложненного легочным кровотечением, использована клапанная бронхоблокация разработанным нами устройством (основная группа), а 53 (52%) больным проводили временную окклюзию бронха поролоновым блокатором, пропитанным антибиотиками (группа сравнения). Обе группы были сопоставимы между собой по полу, возрасту, давности, распространенности, формам туберкулеза легких, тяжести состояния, объему кровопотери и характеру выполненных оперативных вмешательств.
Длительность окклюзии в основной группе составляла в среднем 218,7 ± 98,3 дня, максималь¬ный срок окклюзии — 515 дней, а в группе сравнения — соответственно 9,3 ± 6,4 и 30 дней. Средний срок окклюзии в основной группе в 23,5 раза превышал аналогичный показатель в группе сравнения (р < 0,05). Увеличение срока окклюзии на фоне гиповентиляции и ателектаза блокированной части легкого позволяет добиться стабилизации туберкулезного процесса и надежно остановить легочное кровотечение.
Критериями для удаления блокатора были надежная остановка легочного кровотечения, а также возникающие осложнения, связанные с окклюзией бронха.
При сравнении результатов временной окклюзии бронхов выяснилось, что различные осложнения были у 16 (32,7%) больных основной группы и у 46 (86,8%) пациентов группы сравнения (р < 0,001). В группе сравнения у 34 (64,2%) пациентов возникли обтурационный гнойный эндобронхит и увеличение размера деструкции в блокированном участке легко¬го, что послужило поводом для удаления обтуратора. В основной группе больных такое осложнение име¬ло место у 5 (10,2%) пациентов, что в 6,3 раза меньше, чем в группе сравнения (р < 0,001). Еще у 12 больных были пролежни слизистой оболочки бронха и разрастание грануляций в месте нахождения клапана: в группе сравнения — у 9 (17%) больных, в основной группе — только у 3 (4,1%) больных, эндобронхиальный клапан у которых находился более 368 дней (р < 0,05). При этом у 5 пациентов группы сравнения, у которых поролоновый обтуратор находился в бронхиальном дереве более 14 дней, произошло его врастание и возникли трудности при удалении обтуратора.

В процессе комплексного лечения отмечено прекращение бактериовыделения у 20 (40,8%) пациентов основной группы, что в 7,6 раза чаще, чем в группе сравнения, — у 3 (5,7%) пациентов (р< 0,001).
Наиболее тяжелым осложнением после кровотечения была гемоаспирационная пневмония у 20 (19,6%) пациентов. В основной группе это осложнение констатировано у 3 (6,1%) больных, а в группе сравнения — у 17 (32%), что в 5,2 раза чаще (/? < 0,01).
В основной группе отрицательную рентгенологическую динамику (увеличение инфильтрации, появление свежих очагов и новых полостей деструкции) наблюдали у 9 (18,4%) пациентов, а в груп¬пе сравнения — у 29 (54,7%) пациентов (р < 0,001).
Положительную рентгенологическую динамику (уменьшение и рассасывание очагов и инфильтрации, уменьшение и заживление полостей деструкции в легких) наблюдали у 28 (57,1%) пациентов основной группы и у 8 (15,1%) пациентов группы сравнения (р < 0,001).
Симптомы легочного кровотечения после временной окклюзии бронха возникли у 26 (25,5%) па¬циентов: у 6 (12,2) в основной группе и у 20 (37,7%) в группе сравнения (р < 0,001).
После удаления блокатора рецидив легочного кровотечения был отмечен у 9 (17%) пациентов: у
I (2%) в основной группе и у 8 (15,1%) в группе
сравнения (р < 0,001).
В основной группе по экстренным и срочным показаниям выполнены 2 (4,1%) операции, а в группе сравнения — 16 (30,2%) операций (р < 0,001). Летальность после экстренных и срочных операций в группе сравнения составила 12,5% (2 пациента). В основной группе летальных исходов не было.
В основной группе на этапе стационарного лечения умерли 3 (6,1%) пациента. Два пациента посту¬пили по экстренным показаниям в крайне тяжелом состоянии с двусторонним фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, выраженной декомпенсированной легочно-сердечной недостаточностью. У одного из них был туберкулез кишечника и легочное крово¬течение сочеталось с кишечным. Летальный исход у этих пациентов наступил через сутки после клапан¬ной бронхоблокации. Еще один пациент с двусторонним фиброзно-кавернозным туберкулезом легких погиб на 19-е сутки после клапанной бронхоблокации. Особенностью данного наблюдения является то, что этот пациент был опиатным наркоманом с выраженным асоциальным поведением. Несмотря на ухудшение состояния, осложненное течение туберкулеза легких, он продолжал употреблять наркотики внутри¬венно, небрежно относился к лечению. Причиной смерти этого пациента также явилась декомпенсация легочно-сердечной недостаточности. У всех умерших пациентов основной группы легочное кровотечение было остановлено, что подтверждено патолого-анатомическим заключением.
В группе сравнения на стационарном этапе ле¬чения умерли 16 (30,2%) пациентов. У 15 пациентов был фиброзно-кавернозный туберкулез, у од¬ного — инфильтративный. У 5 пациентов был односторонний процесс в легком, у 11 — двусторонний. Гемоаспирационная пневмония развилась у
I1 пациентов. Причиной смерти у 6 пациентов яви¬
лась асфиксия кровью в результате рецидива легоч-

ного кровотечения после удаления поролонового блокатора. Показанием для удаления блокатора у этих пациентов явилась септическая реакция с гектической лихорадкой, возникшая на фоне обтурационной абсцедирующей пневмонии. У 10 больных причиной смерти явилась декомпенсация легочно-сердечной недостаточности на фоне гемоаспирационной пневмонии.
Заключение
Применение эндобронхиального клапана является эффективным средством остановки легочного крово¬течения при деструктивном туберкулезе легких. Этот метод сопровождается незначительным развитием осложнений даже при длительном нахождении клапана в бронхиальном дереве. Создание гиповентиляции и ателектаза в пораженном участке легкого при использовании эндобронхиального клапана способствует стабилизации и регрессу туберкулезного процесса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гераськин В. И., Тветадзе П. Р., Ичанов А. Ю. и др. Пнев-
моабсцессотомия с временной окклюзией бронхов при ост¬
рых легочно-плевральных нагноениях у детей // Хирургия.
- 1980. - № 6. — С. 94—97.
2. Жамбаров X. X. Анализ смертности больных туберкулезом
легких // Пробл. туб. — 1999. — № 4. — С. 12—13.
3. Кабанов А. Н., Ситко Л. А. Эмпиема плевры. — Иркутск,
1985.
4. Каримов Ш. И., Кротов Н. Ф., Шаумаров 3. Ф. и др. Пути
снижения летальности при легочных кровотечениях //
Грудная и серд.-сосуд, хир. — 1990. — № 4. — С. 49—52.
5. Каримов Ш. И., Кротов Н. Ф., Боровских С. П. и др. Пути
снижения летальности при легочных кровотечениях //
Грудная и серд.-сосуд, хир. — 2000. — № 3. — С. 53—56.
6. Киргинцев А. Г., Иванов А. В. Клиническая характеристика
больных экстренно госпитализированных с легочным кро¬
вотечением // Пробл. туб. — 2000. — № 4. — С. 28—32.
7. Киргинцев А. Г. Тактика хирургического лечения больных с
легочным кровотечением: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.
- М., 2002.
8. Левин А. В., Цеймах Е. А., Самуйленков А. М. и др. Клапан¬
ная бронхоблокация в лечении больных распространенным
лекарственно-устойчивым туберкулезом легких // Пробл.
туб. - 2007. - № 4. - С. 13-17.
9. Молодцова В. П. Диагностическая и лечебная временная
окклюзия бронхов при осложненных формах заболеваний
легких: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — СПб., 1997.

10. Путов Н. В., Левашев Ю. И., Коханенко В. В. — Пиопнев-
моторакс. — Кишинев, 1998.
11. Стручков В. И., Недведская Л. М., Долина О. А., Бирюков
Ю. В. Хронические нагноительные заболевания легких, ос¬
ложненные кровотечением. — М., 1985.
12. Худзик Л. Б. Легочные кровотечения и неотложная помощь
// Пробл. туб. — 1997. — № 5. - С. 48-51.
13. Эгамов Н. Э. Диагностика и лечение легочных кровотече¬
ний: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Ташкент, 1993.
14. Яблоков Д. Д. Бронхо-легочные кровотечения и кровохар¬
канья в клинике туберкулеза и внутренних болезней. —
Томск, 1971.
15. LongefaitH. // Rev. Franc. Mai. Respir. — 1976. — Vol. 4, N 4.
- P. 759-776.
Поступила 16.04.07

Где можно воспользоваться этим методом?
В каких городах это практикуется?

Elza, посмотрите по этой ссылочке www.medlung.ru

С марта 2008 года метод клапанной бронхоблокации впервые был применен в лечении туберкулеза легких в условиях пенитенциарной медицины. Применил я, в своем учреждении. Метод очень хороший, достоин внимания. Если есть вопросы - отвечу всем.